טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
הוראת קבע לחיוב חשבון באמצעות כרטיס אשראי עבור תשלום שכר לימוד במט"ל חוף הכרמל ועתלית יש להביא חתום בזמן הרישום למשרד המט"ל
שם הילד.ה
חודש ושנה
שם קופת החולים
