מלגות לספורטאים מצטיינים

מס' זהות

שם משפחה

שם פרטי

רחוב

מס' בית

טלפון

טלפון נייד

מתגורר בישוב

מתאריך

שם האגודה בה אני חבר

זכיתי במדליה

בתחרות

בענף

קטגורית גיל

צרף קובץ

מצורף מכתב רשמי של ההתחדות / האיגוד המאשר את ההישג, חתום ע"י בעל תפקיד מוסמך בציון שמו וחתימתו

אני מצהיר בזאת כי זהו שמי וזו חתימתי, ותוכן הצהרתי זו אמת.

תאריך

*חתימת המבקש/ת

*המסמך מיועד לנשים וגברים כאחד למרות היותו מנוסח בלשון זכר