אני החתום/ה מטה מצהיר/ה בזאת, שאני הורה עצמאי/ת, כמוגדר בחוק שמשמעותו, "תושב ישראל שאינו נשוי, ואין אדם הידוע בציבור כבן זוגו, ואשר באחזקתו ילד הנמצא עימו". הנני מצהיר/ה כי לא נישאתי בשנית ואין לי ידוע/ה בציבור. כמו כן, ידוע לי שזכותה של מועצה אזורית חוף הכרמל לאמת פרטים אלו.
הנני מצהיר/ה בזאת, כי כל הפרטים הרשומים הם נכונים מדויקים ומלאים ולא העלמתי פרט כלשהו מהפרטים שנדרשתי למלא וכן כי זוהי דירת מגורי הקבועה.
ידוע לי כי המועצה רשאית לבצע חקירה לאימות בקשתי להנחה בארנונה והצהרתי.
ידוע לי כי במידה ויימצא כי החסרתי מידע ו/או מסרתי מידע שגוי או מוטעה, תבוטל ההנחה שניתנה לי על סמך בקשתי זו, אדרש לשלם את כל המגיע ממני, בתוספת הפרשי ריבית פיגורים והצמדה.